Le Cancer du col de l’utérus


Généralités
Epidémiologie
Symptômes
Recommandations
Diagnostic
Les deux techniques de frottis cervico-utérins
Traitements
Vaccination

 

GENERALITE

C’est un cancer sexuellement transmissible impliquant un virus : le virus HPV (Human Papilloma Virus). Certains papillomavirus humains dits non-oncogènes induisent des lésions bénignes telles que des verrues, des papillomes ou des condylomes, tandis que les types dits « oncogènes » sont responsables du cancer du col de l’utérus.

Les virus HPV sont retrouvés dans 99,7% des cancers du col de l’utérus2, ils sont donc considérés comme une cause nécessaire du cancer du col. Les femmes sont exposées aux HPV dès leurs tous premiers rapports sexuels, avec ou sans pénétration3. Plus de 50% d’entre elles  contracteront une ou plusieurs infections à HPV au cours de leur vie.

Cependant, une grande majorité (70%) de ces infections est transitoire, car les virus sont, de manière générale, éliminés par le phénomène de « clearance naturelle » des femmes en moins d’un an4. Malheureusement, chez certaines femmes, l’infection à HPV persiste et risque de se développer en lésion précancéreuse, intra-épithéliale, pouvant aboutir, des années plus tard, à un cancer. Le cancer se développe en effet par étapes, sur une période allant de 5 à 15 ans, qui démarre après une infection persistante à HPV oncogène, principalement liée aux types HPV-16 et HPV-18.

Toutes les femmes sexuellement actives sont susceptibles d’être infectées par un HPV oncogène et le préservatif ne permet pas de se protéger complètement de cette infection car les papillomavirus sont présents sur l’ensemble de la zone génitale. Ainsi, un simple contact cutané et/ou muqueux au niveau des parties génitales peut suffire à transmettre les papillomavirus.

Afin d’éviter le cancer du col de l’utérus, il est donc nécessaire de réaliser un test de dépistage régulièrement. Il est recommandé de faire un frottis cervico-vaginal tous les trois ans pour les femmes âgées de 20-25 à 65 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle.

« Haut de page »

 

EPIDEMIOLOGIE

Dans le monde, le cancer du col de l’utérus est le 2ème cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005. C’est la 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme. En 2005 il a provoqué près de 260 000 décès, dont près de 95% dans les pays en voie de développement5.

Dans l’union européenne, où beaucoup de pays ont mis en place un programme de dépistage du cancer du col, la maladie se situe néanmoins au 9ème rang des cancers féminins avec près de 30 400 nouveaux cas estimés en 2004. La mortalité est évaluée à 13 500 décès chaque année (douzième position chez la femme)5.

Selon l’Institut National du cancer, le cancer du col de l’utérus n’a cessé de régresser depuis 1978. En France, il se situe au 10ème rang des cancers féminins par sa fréquence, avec 3068 cas estimés pour l’année 2005 et au 15ème rang par sa mortalité avec 1067 décès estimés pour 20055.

« Haut de page »

 

SYMPTOMES

Aucun signe clinique n’est associé aux lésions précancéreuses provoquées par une infection à papillomavirus au niveau du col de l’utérus. Ces lésions ne sont pas douloureuses et ne donnent pas lieu à des saignements. Dans de rares cas, elles peuvent être visibles à l’examen au spéculum réalisé par le médecin.

Au stade de cancer, les signes cliniques peuvent être totalement absents, en particulier au début de la maladie. Parfois, le cancer du col de l’utérus peut se manifester par des douleurs spontanées et/ou des saignements à l’occasion de rapports sexuels.

Au stade de cancer invasif, si la tumeur cancéreuse est grosse, elle comprimera les organes voisins et pourra donner des signes urinaires avec soit des envies fréquentes d’uriner, ou des difficultés pour uriner, soit des troubles fécaux avec par exemple la présence d’une constipation.

« Haut de page »

 

RECOMMANDATIONS

A l’heure actuelle, la prévention du cancer du col passe par le dépistage régulier des lésions cervicales précancéreuses et cancéreuses dues au papillomavirus humains (HPV). En l’absence de dépistage et de traitement, les lésions cancéreuses peuvent se transformer en tumeurs cancéreuses qui se développeront d’abord localement puis envahiront secondairement d’autres parties du corps.

L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) recommande un frottis cervico-utérin tous les 3 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle chez les femmes ayant une activité sexuelle et âgées de 20/25 à 65 ans. Le frottis cervico-utérin est un examen simple, rapide et indolore que chaque femme doit faire pour protéger sa santé.

La vaccination anti-HPV est apparue très récemment et s’adresse aux jeunes filles avant le début de toute activité sexuelle ou au plus tard dans le courant de la première année de la vie sexuelle. Si les vaccins diminuent les risques de contamination, leur protection n’est pas absolue et ne dispense donc en aucun cas des examens de dépistages.

« Haut de page »

 

DIAGNOSTIC

Le dépistage du cancer du col de l’utérus se fait grâce au frottis cervico-utérin.

Le frottis cervico-utérin est pratiqué par un gynécologue ou un médecin généraliste. Au cours de cet examen, le médecin introduit un spéculum (qui permet d’écarter l’orifice vaginal) pour exposer le col de l’utérus. Il prélève ensuite les cellules superficielles du col de l’utérus (endocol, exocol et zone de jonction). Ces cellules sont par la suite envoyées au laboratoire d’anatomopathologie pour être examinées. 

Le médecin anatomopathologiste chargé du diagnostic va rechercher au microscope, des changements cellulaires affectant typiquement les cellules lors d’une infection.

  • Si les cellules sont normales, un nouveau test sera à programmer en suivant les recommandations de dépistage
  • Si les cellules sont jugées anormales, un frottis de contrôle sera réalisé 6 mois plus tard ou une colposcopie pourra être programmée d’emblée afin de confirmer dans les meilleurs délais le diagnostic de lésion précancéreuse ou cancéreuse6.

Les autres examens :

La colposcopie et la biopsie
Si des cellules anormales sont repérées, la colposcopie permettra au médecin de voir de près le vagin et le col de l’utérus afin de repérer les lésions et de pratiquer une biopsie (prélèvement de tissu) de la zone suspecte.

Le curetage endocervical
Un curetage endocervical peut être effectué si la lésion remonte à l’intérieur du col et n’est pas vue dans sa totalité lors de la colposcopie.

La conisation
Quelquefois il s’avérera nécessaire de réaliser une conisation qui, seule, permettra de faire le diagnostic. Elle consistera à enlever chirurgicalement une partie du col (en forme de cône) pour l’étudier, la partie cervicale enlevée sera envoyée au laboratoire d’anatomopathologie et analysée sous microscope.

« Haut de page »

 

LES DEUX TECHNIQUES DE FROTTIS CERVICO-UTERINS

Il existe deux techniques de frottis cervico-utérins. Les deux dépendent particulièrement de la qualité du prélèvement effectué par le médecin. Les cellules cervicales sont prélevées grâce à un dispositif de prélèvement : brosse, spatule, cytobrosse,…la suite dépend de la méthode utilisée :

Frottis conventionnel :

L’échantillon est étalé sur une ou deux lames de verre par le préleveur, puis fixé immédiatement avec un spray pour éviter la dessiccation (dessèchement) des cellules. Le dispositif de prélèvement contenant encore potentiellement des cellules, est jeté et les lames sont envoyées au laboratoire pour être analysées.

Frottis en milieu liquide BD SurePathTM :

La tête détachable du dispositif de prélèvement est transférée dans un flacon contenant un liquide conservateur. Ce flacon est envoyé au laboratoire, où l’échantillon qu’il contient recevra un traitement spécifique pour permettre une meilleure visualisation des cellules.
Cette méthode garantie que l’intégralité des cellules collectées est envoyée au laboratoire. Les échantillons BD SurePath™ subissent un enrichissement cellulaire, spécialement conçu pour éliminer le matériel parasite indésirable tel que le sang ou le mucus, ce qui réduit le nombre de frottis ininterprétables. Aujourd’hui, de nombreux médecins utilisent le frottis en milieu liquide, en raison de sa plus grande sensibilité pour la détection des lésions cancéreuses et pré-cancéreuses ainsi que pour son confort de lecture (lame unique, claire, facile à examiner).

Frottis en milieu liquide BD SurePath™

Lame Conventionnelle
Inflammation

Lame BD SurePath™
Même échantillon après enrichissement cellulaire

Lame Conventionnelle
Echantillon sanglant

Lame BD SurePath™
 Même échantillon après enrichissement cellulaire

 

« Haut de page »

 

TRAITEMENTS

Laser
Le rayon laser brûle de façon plus ou moins profonde la zone ciblée. Les lésions superficielles sont ainsi enlevées très rapidement.

Conisation
Intervention chirurgicale dans laquelle la partie du col prélevée est de forme conique. Elle permet l’ablation complète de la lésion mais laisse en place une partie du col. Ce traitement est utilisé dans les lésions précancéreuses de haut grade et de bas grade chez les jeunes femmes qui désirent avoir des enfants.

Colpectomie
La colpéctomie correspond à l’ablation du col de l’utérus dans sa totalité.

Hystérectomie
C’est l’ablation chirurgicale de l’utérus dans sa totalité.

« Haut de page »

 

VACCINATION

Aujourd’hui deux vaccins existent pour éviter les infections à papillomavirus et prévenir le cancer du col de l’utérus :

   
  • Le laboratoire GSK (GlaxoSmithKline) a développé un vaccin contre les HPV16 et 18, commercialisé sous le nom de « Cervarix ». Il a été approuvé par la FDA américaine, ainsi que fin 2007 par l’Agence Européenne (disponible en France depuis avril 2008).
  • Commercialisé en Europe et aux Etats-Unis, « Gardasil » développé par Merck (et distribué en Europe par Sanofi-Pasteur) est efficace contre 4 types de virus HPV : 16, 18, 6 et 11. HPV16 et HPV18 sont impliqués dans les trois-quarts des cas de cancers du col. HPV6 et HPV11 ne sont pas cancérigènes mais sont à l’origine d’une infection sexuellement transmissible très fréquente et bénigne, les condylomes acuminés plus connus sous le nom de crêtes de coq. Gardasil a obtenu une extension d’indication à d’autres cancers locaux dus à ces mêmes virus.

La cible logique est l’adolescente ou la jeune femme, si possible avant les premiers rapports sexuels donc avant une contamination éventuelle par le virus, ce qui permettrait de diminuer très sensiblement l’apparition de lésions du col utérin. 

Gardasil et Cervarix sont  remboursés à 65 % par la sécurité sociale. Le prix est de 135,59€ la dose de Gardasil, et 111,82 Euros la dose de Cervarix, sachant que trois doses sont nécessaires à la vaccination complète par l’un ou l’autre des vaccins. La vaccination dès 14 ans est recommandée.

Il est important de rappeler que la vaccination ne dispense pas de continuer au même rythme le dépistage de lésions du col utérin par la pratique de frottis, d’autant plus que les vaccins ne couvrent pas la totalité des virus impliqués.

 

Pour en savoir plus sur les solutions proposées par BD :

« Haut de page »

_______________________________

1 Fremont-Smith M, Marino J, Griffin B, Spencer L, Bolick D. Comparison of SurePath® liquid-based Pap test to Conventional Pap test in a Multi-site Direct-to-Vial Study. Cancer Cytopathology; October 25,2004, Vol 102(5), pp. 269-279.

2 Harper DM, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1757-65.

3 Baseman JG, Koutsky L.A.. The epidemiology of human papillomavirus infections. J clin virol 2005;32 suppl/s16-s24.

4 Ho GY and al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: 423 428.

5 Donnes épidémiologiques sur le cancer col de l’utérus- Etat des connaissances- Actualisation 2008. Docteur Nicolas Duport –Institut de veille sanitaire

6 Conduite à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus – ANAES – Juillet 2003.